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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》下月實施 南通啟動集中宣傳月

2021-04-11 09:29:02 來源： 南通網(wǎng)

我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》將于5月1日起正式施行。每年4月都是全國醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月，今年集中宣傳的主題就是“宣傳貫徹《條例》 加強(qiáng)基金監(jiān)管”。昨天，市醫(yī)保局舉行新聞發(fā)布會，介紹《條例》的主要內(nèi)容、我市基金監(jiān)管工作情況，部署基金監(jiān)管下一步工作，促進(jìn)醫(yī)保基金合理高效使用，切實維護(hù)人民群眾醫(yī)保合法權(quán)益。

首部法規(guī)，為基金監(jiān)管提供法律保障

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。今年1月15日，我國醫(yī)保領(lǐng)域首部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》頒布，進(jìn)一步明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員和參保人員等相關(guān)主體使用醫(yī)保基金的行為，為醫(yī)保基金監(jiān)督管理提供了基本遵循和更加具體的法律措施。

就南通而言，《條例》的適用范圍包含了所有的基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及居民大病保險等。

《條例》明確了基金使用各相關(guān)主體責(zé)任，同時規(guī)定，禁止醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)保基金。

“針對不同違法主體、不同違法行為，《條例》分別明確了法律責(zé)任。”市醫(yī)保局三級調(diào)研員徐超介紹說，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、罰款、給予處分；對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般違法行為，視情節(jié)輕重分別給予責(zé)令改正、罰款、暫停相關(guān)服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰，而造成醫(yī)保基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予限制從業(yè)、處分，直至移送紀(jì)檢、司法機(jī)關(guān)處理；個人違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其一定期限的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、罰款。侵占、挪用醫(yī)保基金的，責(zé)令追回、沒收違法所得、給予處分；醫(yī)保等行政部門工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。

權(quán)責(zé)明確，指導(dǎo)醫(yī)保行政執(zhí)法更科學(xué)

市醫(yī)保局組建以來，始終將維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要政治任務(wù)，不斷加強(qiáng)監(jiān)管，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，持續(xù)出重拳、用實招、打硬仗，堅決維護(hù)醫(yī)保基金安全，基金監(jiān)管工作取得了一定成效。但醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢依然比較嚴(yán)峻。

去年，我市全年現(xiàn)場檢查醫(yī)保定點(diǎn)單位3253家，處理1828家，其中暫停醫(yī)保服務(wù)55家、移送公安機(jī)關(guān)偵查1家，處理占比達(dá)56.2%。“也就是說，有超過半數(shù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不同程度存在基金使用方面的問題。”徐超說，雖然去年累計追回違規(guī)費(fèi)用及違約金9961.31萬元，但主要還是追究定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議違約責(zé)任，沒有上升到法律的程度，震懾性不夠。

《條例》的出臺，明確了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)權(quán)利和責(zé)任，完善了醫(yī)保領(lǐng)域的法律法規(guī)體系，能更好指導(dǎo)醫(yī)保執(zhí)法實踐，讓執(zhí)法人員手中法律武器更加強(qiáng)大，讓行政執(zhí)法工作更加科學(xué)合理。

集中宣貫，引導(dǎo)全社會保障基金安全

《條例》的頒布，釋放出對醫(yī)保基金從嚴(yán)監(jiān)管的信號，既是對醫(yī)保部門的強(qiáng)烈使命要求，也是對全體醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員的強(qiáng)烈規(guī)范約束。

在集中宣傳月，醫(yī)保部門將通過舉辦知識競賽、開展誠信倡議、公布典型案例、開設(shè)專版專欄、啟動反欺詐宣教基地等，提升醫(yī)保系統(tǒng)工作人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全體醫(yī)護(hù)人員及所有參保人員的政策知曉度。

醫(yī)保部門也將時時校準(zhǔn)“指南針”，把握監(jiān)管方向。按照《條例》規(guī)定，建立與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化線索排查、強(qiáng)化聯(lián)動打擊、強(qiáng)化源頭治理；以《條例》為抓手，建立法制化、信息化監(jiān)管機(jī)制，在如東開展行政執(zhí)法試點(diǎn)，開展醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法實踐研究，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管智能監(jiān)控工作示范點(diǎn)建設(shè)，充分運(yùn)用視頻監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、人臉識別、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等技術(shù)手段打造全市醫(yī)保智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

同時，加強(qiáng)基金監(jiān)管社會監(jiān)督，暢通舉報渠道，公開打擊欺詐騙保舉報電話（59001300、59001568），在“南通醫(yī)療保障”微信公眾號設(shè)立“打擊騙保”欄目，鼓勵公眾、法人或其他組織積極參與醫(yī)保基金監(jiān)督，保障基金安全。 記者 何家玉

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