幫助患者走出“確診困難”的困境 這里更注重疾病的整體觀

即便是經過充足的休息，你是否仍常常感到身體無力？你是否會被莫名的消瘦、水腫、發熱所困擾？你是否因為這些問題不知道看什么科，走了很多彎路，卻依舊找錯專家、掛錯號？近期，我市多家醫院開設了未分化疾病專病門診，對不明原因的乏力、消瘦、水腫等開展專病診療。

未分化疾病門診

9月30日上午，在通大附院東院區全科醫學科門診，副主任醫師李晶菁與未分化疾病患者進行了推心置腹的溝通，如此長時間“一對一”的交流，大大提升了患者體驗感。

未分化疾病是指處于疾病的任一階段，基于目前的臨床表現和檢查結果尚不能做出明確診斷的一類疾病或病癥，如乏力、消瘦、水腫、口干、疼痛等。這類病癥病因不明，就診困難，診治現狀不理想。今年8月，通大附院全科醫學科在科主任唐建忠帶領下，開設未分化疾病門診，將不明原因的水腫、消瘦、乏力列為重點病種，由4名臨床經驗豐富的高級職稱專家輪流坐診。記者了解到，該專病門診開設一個多月來，吸引70多位患者就診，其中大多數為中老年人，以女性居多，大多存在反復就診、確診困難的情況。

“對于這類病患，相較于數量，我們更注重診治質量，所以半天我們只安排了5個專病號次，正是本著對患者負責的原則。”李晶菁介紹，與普通專科相比，全科醫學更講究以人為本，注重疾病的整體觀，“對于這一類健康問題，我們除了鑒別器質性疾病，還會通過與患者充分全面溝通，排除社會因素、心理因素及遺傳因素等。對于能在本科室內解決的問題，我們全力解決；涉及其他專科的，精準轉診；涉及診斷困難的疑難雜癥，我們會啟動未分化疾病多學科診療，保障患者得到最優決策。而對于某些暫時無法明確病因的病癥，我們則會通過長期的監測和隨訪進行長程管理，這也是全科醫學的特色和優勢。”

去年7月，市一院在全市率先開設未分化疾病門診。“如果患者說不清、道不明的某個部位不適，又暫不明確具體原因，不知道掛什么科看病，不妨來未分化疾病門診就診。”市一院全科醫學科副主任張清認為，開設這一門診最直接的作用之一就是可以為患者提供精準分診服務。對于患者而言，與其跑十幾個科室逐一排查疾病，不如在未分化疾病門診醫生的指導下，有針對性開展疾病排查。

“抽絲剝繭”力求找出病因

前不久，65歲的王琴（化名）因反復出現雙下肢水腫、胸悶氣急等癥狀在通大附院和其他多家醫院就診，被診斷為低蛋白血癥，但病因不明，只能通過定期輸白蛋白緩解癥狀。

“入住全科醫學科病房后，我們對其進行了肝、腎、心臟等方面疾病的排查，并未發現異常。經詳細詢問了解到，患者發病前有口服農藥病史，并出現腸梗阻、胃腸道功能受損。為此，我們組織了多學科會診，并為她先后安排了胃鏡、小腸CT、膠囊內鏡、小腸鏡等一系列檢查方案，最終發現其小腸存在黏膜廣泛病變，確診為蛋白丟失性腸病。”李晶菁說，正是診療團隊發揚鍥而不舍、追根究底的精神，并在多學科支持協作下，才“揪”出了真正的病因，最終為患者制定了診療方案。

像王琴這類水腫患者，正是未分化疾病門診典型的收治對象，需要醫生在診療過程中“抽絲剝繭”，層層梳理病因，才能制定最佳決策。“目前，這一案例已經成功入選《中國臨床案例成果數據庫》，并獲得第六屆‘UpToDate臨床顧問臨床思維案例大賽’優秀案例。”作為王琴的主診醫師，李晶菁十分欣慰，“患者曾輾轉多家醫院就診，家里人的焦慮、擔心、無助，我們都看在眼里。能夠切實解決患者的問題，是我們最開心的事情。”

既然不清楚病因，索性來個“全套檢查”？答案是否定的。“我們開具的所有檢查都是有針對性的，既要避免漏診，又要盡最大可能降低患者就醫成本。”張清介紹，以水腫為例，就涉及肝腎功能、心超、甲狀腺功能、下肢血管超聲、腹部影像學檢查等十多項篩查項目。在未分化疾病門診，醫生開具的檢查單絕非“為了檢查而檢查”，而是結合患者具體的病情、病史“有的放矢”開具檢查。因此，即便都是水腫患者，每個人的檢查項目也不能一概而論，“這就是所謂的個體化診療。”

期待就診觀念發生改變

一方面是找不到門路就醫的彷徨無措，另一方面是未分化疾病門診的就診患者并未出現想象中的爆滿。

“其實，這部分患者大有人在，但他們往往會選擇奔波在各個專科，并不會首選未分化疾病門診就診。這與宣傳不足、患者的就醫觀念較為傳統等因素相關。”在張清看來，即便未查明病因，未分化疾病門診的專家也會針對患者出現的乏力、消瘦、水腫等相關癥狀，給出相應的健康生活方式提醒和定期隨訪觀察建議，從而有效避免了一些重大疾病的漏診。“比如，像CA199等腫瘤指標逐年增高，即便未查出器質性問題，依舊需要患者高度關注，定期隨診復查，盡量讓疾病在初期就得到及時干預。”他建議，對于一些被不明癥狀所困擾的患者，與其四處輾轉就醫，不如來未分化疾病門診，和全科醫學專家聊一聊，能少走不少彎路。

為進一步規范診療，近期，中國老年醫學學會和全科未分化疾病專家協作組共同編寫的《乏力診治與管理專家共識》正式對外發布，引發了人們對于“乏力”等健康問題的高度關注。“隨著循證醫學發展，基于證據理念的共識會對臨床問題給予專業指導意見，從而更加規范我們的診療過程。近年來，我們全科醫學科一直堅持指南共識學習，不斷提高診療能力。”李晶菁告訴記者，眼下，在浙江大學醫學院附屬第一醫院全科醫學科任菁菁教授帶領下，《消瘦診治與管理專家共識》的編寫籌備工作已經啟動，她也積極報名參與了編寫組，希望結合自己積累的臨床經驗做些力所能及的貢獻。

業內人士透露，目前，全國已有超過100家醫院開設未分化疾病門診，這正是醫療機構積極踐行“健康中國”戰略，從以“疾病”為中心向以“健康”為中心轉變的具體實踐。“下一步，我們將進一步規范未分化疾病的診治流程，培養更加縝密的臨床思維，不斷提升診療水平，造福更多未分化疾病患者。”通大附院全科醫學科主任、未分化疾病門診負責人唐建忠說。

記者 馮啟榕 實習生 江語珂